Enfermedad de Alzheimer sin demencia: un oxímoron a extinguir

<<Beatriz era alta, frágil, muy ligeramente inclinada; había en su andar (si el oxímoron es tolerable) una graciosa torpeza>>

[Jorge Luis Borges, El Aleph]

Hasta hace unos pocos años, hablar de la enfermedad de Alzheimer era hablar de demencia “tipo Alzheimer”; y tampoco era extraño identificar demencia como enfermedad de Alzheimer, ignorando las otras enfermedades neurodegenerativas o de otra causa que podían producir un síndrome clínico de demencia. Sin embargo, los avances en biomarcadores y en neuroimagen han puesto encima de la mesa la posibilidad de un diagnóstico cada más precoz, posibilitando el diagnóstico en fases iniciales en sujetos que ni siquiera han desarrollado una demencia.

La historia empieza, si hay que poner un comienzo artificial, en el año 2007 cuando Dubois y colaboradores publicaron un trabajo proponiendo unos nuevos criterios (experimentales) para la detección de la enfermedad de Alzheimer en estadios precoces. El objetivo era detectar la enfermedad en un estadio tan leve que el sujeto no cumpliera criterios de demencia. Estos criterios experimentales pretendían identificar sujetos con enfermedad leve en los que se pueda aplicar terapias experimentales o en fase de ensayo clínico.

En realidad, el artículo no hacía más que subrayar el avance espectacular producido en la última década en los biomarcadores y en neuroimagen. Así, la presencia de un deterioro cognitivo amnésico, sin necesidad de existir una demencia, podía ser diagnosticada de enfermedad de Alzheimer; siempre que cumpliera una serie de requisitos en las pruebas de neuroimagen o biomarcadores.

En línea con todo lo anterior, hemos podido leer hace unos días en Neurology un interesante estudio sobre la importancia del grosor de la corteza cerebral en áreas clave asociadas a la enfermedad de Alzheimer. Así, cada desviación estándar en la reducción del grosor cortical multiplica por tres la posibilidad de desarrollar un trastorno cognitivo en los siguientes 3 años. Este hecho aparece incluso en sujetos sanos sin aparente trastorno cognitivo. Todo esto parece sugerir que estamos ante sujetos asintomáticos con enfermedad de Alzheimer en una fase preclínica.

Copia de pentágonos en paciente con EA leveDe todas formas, como casi siempre, hay que plantear un sano espíritu crítico. Aunque tenemos un conocimiento cada vez más profundo de los mecanismos biomoleculares de las enfermedades neurodegenerativas, a día de hoy su origen es desconocido. En este momento, los datos que analizamos inciden en marcadores subrogados de lesión neurológica; o bien, datos relacionados con el depósito de proteínas patológicas en el cerebro de los pacientes. Por lo tanto, estamos viendo (en cierta forma) las consecuencias de los fenómenos que están ocultos; pero, desde luego, no la causa inicial del problema. Por otro lado, y quizás éste sea el punto más importante, carecemos de terapias efectivas para evitar la enfermedad. Este es un punto clave y que ensombrece la espectacular evolución de la tecnología diagnóstica. Es bastante previsible que en los próximos años identifiquemos sujetos con clínica leve (o incluso asintomáticos) en los que exista una casi certeza sobre la presencia de una enfermedad de Alzheimer en estadios muy precoces. Sin embargo, sin terapia efectiva, las consecuencias éticas y psicológicas sobre el paciente son enormes y hacen reflexionar profundamente sobre hacia dónde nos dirigimos. Tampoco quiero ser pesimista; las terapias no farmacológicas, el ejercicio físico regular y el control de los factores de riesgo vascular podrían ser subrayados en este grupo de pacientes, esperando a que la “bala mágica” aparezca en cualquier momento para terminar con la enfermedad.

Alzheimer sin demencia ya no es un oxímoron, es una realidad a la que los clínicos se estan empezando a enfrentar.